Voornaam *
Achternaam *
E-mail *
Telefoonnummer *
Adres *
Postcode *
Plaats *
Selecteer een optie * Betalingsregeling 100 euro (€ 100,00) Betalingsregeling 50 euro (€ 50,00) Nacontrole slotjesbeugel in 2 kaakhelften (F533A) (€ 41,44) Nacontrole slotjesbeugel in 1 kaakhelft (F532A) (€ 33,15) Orthopantomogram beoordelen (overzichtsfoto: F156A) (€ 17,49) Orthopantomogram vervaardigen overzichtsfoto: F155A): (€ 29,84) Beugelconsult vanaf de 25e maand (F521A) (€ 29,01) Beugelconsult slotjesbeugel in 2 kaakhelften (categorie 6: F516A) (€ 41,44) Beugelconsult slotjesbeugel in 1 kaakhelft (categorie 5: F515A) (€ 33,15) Beugelconsult uitneembare beugel (categorie 1 t/m 4: F511A t/m F514A) (€ 29,01) Verwijderen beugel categorie 5/6/7 per kaak - F492A (€ 95,44) Plaatsen beugel categorie 2 (HG) (€ 159,19) Plaatsen beugel categorie 2 (TPA) (€ 143,48) Plaatsen beugel categorie 2 (HG+TPA) (€ 161,05) Plaatsen beugel categorie 3 (Twin Block) (€ 262,04) Plaatsen beugel categorie 3 (Twin Block+HG) (€ 290,64) Plaatsen beugel categorie 3 (New T-appliance) (€ 277,91) Plaatsen beugel categorie 4 (Hyrax) (€ 264,45) Plaatsen beugel categorie 5 (slotjesbeugel in 1 kaak) (€ 379,99) Plaatsen beugel categorie 6 (slotjesbeugel in 2 kaken) (€ 629,94)
Bedrag * €
Betaalmethode * iDEAL Hierbij geef ik toestemming om het terugkerende bedrag periodiek van mijn rekening te incasseren.
Versturen
