Voornaam *
Achternaam *
E-mail *
Telefoonnummer *
Adres *
Postcode *
Plaats *
Selecteer een optie * Betalingsregeling 100 euro (€ 100,00) Betalingsregeling 50 euro (€ 50,00) Nacontrole slotjesbeugel in 2 kaakhelften (F533A) (€ 42,77) Nacontrole slotjesbeugel in 1 kaakhelft (F532A) (€ 34,21) Orthopantomogram beoordelen (overzichtsfoto: F156A) (€ 18,05) Orthopantomogram vervaardigen overzichtsfoto: F155A): (€ 30,79) Beugelconsult vanaf de 25e maand (F521A) (€ 29,94) Beugelconsult slotjesbeugel in 2 kaakhelften (categorie 6: F516A) (€ 42,77) Beugelconsult slotjesbeugel in 1 kaakhelft (categorie 5: F515A) (€ 34,21) Beugelconsult uitneembare beugel (categorie 1 t/m 4: F511A t/m F514A) (€ 29,94) Verwijderen beugel categorie 5/6/7 per kaak - F492A (€ 98,49) Plaatsen beugel categorie 2 (HG) (€ 160,40) Plaatsen beugel categorie 2 (TPA) (€ 147,38) Plaatsen beugel categorie 2 (HG+TPA) (€ 163,19) Plaatsen beugel categorie 3 (Twin Block) (€ 276,88) Plaatsen beugel categorie 3 (Twin Block+HG) (€ 306,08) Plaatsen beugel categorie 3 (New T-appliance) (€ 322,73) Plaatsen beugel categorie 4 (Hyrax) (€ 289,62) Plaatsen beugel categorie 5 (slotjesbeugel in 1 kaak) (€ 390,20) Plaatsen beugel categorie 6 (slotjesbeugel in 2 kaken) (€ 646,20)
Bedrag * €
Betaalmethode * iDEAL Hierbij geef ik toestemming om het terugkerende bedrag periodiek van mijn rekening te incasseren.
Versturen
